申请人

性  别

男

联系电话

类别

“□” 打√

√教职工

工作单位

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职工号

居住在校

□ 内的教职

工家属

职工姓名

职工单位

亲属关系

职工电话

家庭住址

车辆基本信息

车辆颜色

发票号码

合格证

编号

品牌型号

车主姓名

承诺书

1、本人自愿申请办理校园内电动车通行授权，并遵守学校相关规定。

2、以上信息真实，若有虚假，愿承担责任并接受处理。

3、本人保证进出校园和在校内行驶或停放时服从管理、听从指挥，遵守校园停车和通行规定。

承诺人(签字)：

年  月 日

单位审核意见:

单位负责人（签字）：

（加盖单位公章）

安全管理处审批意见：

审批人（签字）：